البقالي: المجموعات الصحية الترابية رهان تدبيري على المحك بين أمل الإصلاح ومخاطر التعثر

بقلم: ذ.البقالي عبد النور
إطار صحي،فاعل نقابي،وباحث

مما لا شك فيه أن منذ بداية النقاش العمومي حول اصلاح المنظومة الصحية في شقها التفعيلي والتنزيل المؤسساتي والتنظيمي وما واكب هذا الملف من نقاش سواء على مستوى التمثيلي بالمؤسساتي الدستورية وكذا على مستوى الحوار الاجتماعي مع الفرقاء الاجتماعيين وصولا إلى لإعلان عن تنزيل المجموعات الصحية الترابية خاصة بجهة طنجة تطوان الحسيمة، وجدت نفسي كفاعل نقابي مهني وباحث وكباقي مهنيي الصحة وفاعلين مهتمين بالحقل الصحي أمام إشكالية جورية، موضوعية عريضة مفادها:
هل نحن فعلا أمام ثورة إصلاحية بنفس جهوي من شأنها أن تعيد الاعتبار للحق في الصحة كحق دستوري ، أم أننا بصدد مغامرة تدبيرية غير مضمونة النتائج قد تعيد إنتاج أعطاب المنظومة السابقة بشكل جديد ولسنين طويلة صعب تداركها؟ وهو سؤال عميق ومهم جدا، لأنه يلامس جوهر النقاش الدائر اليوم حول إصلاح قطاع الصحة بالمغرب والانتقال إلى آليات جديدة للتدبير، مثل “المجموعات الصحية الترابية” والتدبير غير المباشر للمرافق الصحية بشكل عام.
للإشارة أن هذا الإصلاح جاء في سياق تنزيل القانون الإطار رقم 06.22 المتعلق بالمنظومة الصحية الوطنية، جاء تنفيذا للتعليمات الملكية السامية بإعادة النظر في المنظومة الصحية الوطنية، وتأهيلها لتكون في مستوى ورش تعميم الحماية الاجتماعية، هذا القانون الذي يتضمن حسب تصور السلطات الحكومية ذات الصلة عدة إجراءات تستهدف تقوية هذه المنظومة وتعزيزها لتستجيب لمختلف التحديات وضمان نجاح الأوراش الكبرى التي انخرط فيها المغرب، ويرتكز هذا المشروع الإصلاحي المهيكل على أربع دعامات أساسية حسب الأوراق الرسمية، وهي اعتماد حكامة جيدة تتوخى تقوية آليات التقنين وضبط عمل الفاعلين وتعزيز الحكامة الاستشفائية والتخطيط الترابي للعرض الصحي على كافة المستويات الاستراتيجية والمركزية والترابية، ومن هنا التأسيس والتنصيص على إحداث الهيئة العليا للصحة، وإحداث وكالة الأدوية والمنتجات الصحية وإحداث وكالة للدم ومشتقاته ، واحداث المجموعات الصحية الترابية كأداة لتجميع الموارد وتوحيد طرق التدبير وتحقيق النجاعة ، تثمين الموارد البشرية، و تأهيل العرض الصحي، بما يستجيب لانتظارات المغاربة، في تيسير الولوج للخدمات الصحية والرفع من جودتها، والتوزيع العادل للخدمات الاستشفائية عبر التراب الوطني، و رقمنة المنظومة الصحية الوطنية، وذلك عبر إحداث منظومة معلوماتية مندمجة لتجميع ومعالجة واستغلال كافة المعلومات الأساسية الخاصة بالمنظومة الصحية….
بالمقابل فالجواب قد يمكن في قراءتنا للأحداث المتواترة وتحليل التوجهات السياسية والاستراتيجية للدولة والحكومة بشكل خاص ودقيق، والذي يمكن تفصيله وملامسته عبر عدة مستويات مترابطة.
فعلى المستوى السياسي والإيديولوجي فمنذ بداية الألفية الثالثة، برز توجه عام نحو إعادة تعريف الدولة وأدوارها، حيث أصبحت تركز على التخطيط والتوجيه والرقابة أكثر من كونها مزودا ومنتجا مباشرا للخدمات، وقد بدأت تتبلور هذه الفلسفة السياسية بشكل غير رسمي من خلال تصريحات بعض رؤساء الحكومات السابقة مثل عبد الإله بنكيران وسعد الدين العثماني وبعض الوزراء والتي تدخل ضمن هذا التوجه النيوليبرالي العالمي الذي يعتبر أن الدولة يجب أن “ترفع يدها” عن بعض القطاعات الاجتماعية مثل التعليم، الصحة، والقطاعات الخدماتية والمنتجة وترك المجال أكثر للقطاع الخاص.
هذا التوجه مما لاشك فيه خلق نقاشا عموميا محتدما وأثار تخوفات مشروعة لدى مهنيي قطاع الصحة، حقوقيون، ومهتمون بالشأن الصحي بشكل خاص والقطاعات الاجتماعية عموما، من أن التدبير غير المباشر قد يكون مقدمة لخوصصة تدريجية، حتى لو لم يصرح بذلك رسميا.
ومن هنا يبرز أثار هذا التوجه النيو ليبرالي خاصة على الجانب الاقتصادي والتمويلي حيث لا يمكن إنكار أن قطاع الصحة بالمغرب ظل يعاني من ضعف الاستثمار العمومي مقارنة مع الحاجيات والتطور المجتمعي والأزمات الصحية ، حيث أن ميزانية الصحة لم تتجاوز في سنوات طويلة 6% من الميزانية العامة وفي السنوات الأخيري بالكاد بين 8 و 9 في المئىة، في حدود 30.7 مليار درهم سنة 2024 ،و 32.6 مليار درهم سنة 2025، في حين توصي منظمة الصحة العالمية بـ 12في المئة، وهو ما حدى أمام هذه المحدودية بالحكومة باللجوء إلى “الشراكات” مع القطاع الخاص والمؤسسات العمومية المستقلة لجلب التمويل، والانفتاح على الاستثمارات الخارجية وتقليل الأعباء المالية على الخزينة، وبالتي قد يمكن ربطها بشكل وثيق بـ إملاءات المؤسسات المانحة الدولية كصندوق النقد الدولي، البنك الدولي، الاتحاد الأوروبي…)، والتي تدفع دائما من خلالها تقاريرها في اتجاه “إصلاح الدولة ” عبر تخفيف كتلة الأجور وتوسيع قاعدة التمويل الخارجي والداخلي.
فالخطاب الرسمي للحكومة دائما ما كان يركز على أن الهدف من التدبير غير المباشر هو تحسين النجاعة في تدبير الموارد وفصل الوظيفة العلاجية عن الوظيفة الإدارية والتوجه نحو الجهوية المتقدمة، وكذلك المرونة في التوظيف والتدبير المالي بعيدا عن تعقيدات النظام الأساسي للوظيفة العمومية والتدبير الممركز بشكل يتجسد في تولد قناعة راسخة لدى صناع القرار الرسمي (الحكومة) أن نظام الوظيفة العمومية والتدبير المباشر للقطاعات الاجتماعية الحاليين المبنيين على الاستقرار والتراتبية لا يسمحان بتدبير مرن وفعال لقطاع حساس كقطاع الصحة، خاصة في ما يتعلق بالتوظيف والتوزيع الترابي للموارد البشرية، وهنا كانت دائما الهيئات النقابية ،والحقوقية تنادي بضرورة اعتماد آليات جديدة لحكامة تدبيرية ناجعة وسط التدبير المباشر للمرفق الصحي كآلية مراقبة التسيير والحفاظ على مكون أساسي من مكونات الدولة الاجتماعية ألا وهي الوظيفة العمومية وتنشيطها، وترسيخ قيم الشفافية والكفاءة والابتكار في التعيين في مناصب المسؤولية وربطها بالنتائج المحققة وتوفير ظروف ووسائل الاشتغال والتحفيز المعنوي والمادي للأطر الصحية وحاكمة تدبير الكتلة الأجرية وتجاوز التفاوتات التي تعتريها ، مستحضرين مجموعة من التخوفات والارهاصات التي يمكن أن تكون لها آثر سلبية ومعاكسة على الجانب الاجتماعي والحقوقي، حيث التخوف الأكبر هو أن هذا الانتقال للتدبير غير المباشر قد يؤدي إلى إضعاف الضمانات الاجتماعية للأطر الصحية، ( هجرة الأطر التمريضية الطبية، التقنية والإدارية.، والمقاومة الإصلاحية السلبية نتيجة هذه التخوفات، وفقدان الثقة الخ…) وزيادة الفوارق المجالية إذا تركت الخدمات الأساسية للمنطق السوقي الربحي، وتهميش الفئات الفقيرة إذا لم يتم ضبط مساهمة القطاع الخاص والجماعات الترابية في إطار المرفق العمومي.
وهنا يسود الاعتقاد أن الانتقال إلى التدبير غير المباشر لقطاع الصحة العمومية ليس مجرد اختيار تقني أو حكامتي فحسب ، بل هو خيار سياسي تمليه إكراهات مالية مرتبطة بميزانية الدولة وكتلة الأجور، ضغوط المؤسسات الدولية المانحة، وإيديولوجيا الإصلاح النيوليبرالي التي ترى أن الدولة ( الحكومة) يجب أن تقتصر على دور المراقب والمنظم، لكن في المقابل، يتم تقديمه في الخطاب الرسمي الحكومي كخيار لتحسين الحكامة والجودة والاستدامة.
وهنا نرى انه لابد من التأكيد أن اصلاح المنظومة الصحية كان دائما مطلبا وطنيا وشعبيا وحضي بحرص شديد من لدن جلالة الملك نصره الله الذي أكد من خلال العديد من خطبه السامية وتوجيهاته السديدة الى ضرورة تسريع وثيرة اصلاح المنظومة الصحية وتعميم التغطية الصحة والحماية الاجتماعية الشاملة،والاهتمام بالعنصر البشري برؤية استراتيجية تنموية سديدة.
وشكلت البداية الأولى لهذا المسار الإصلاحي طفرة أمل لدى رجال ونساء قطاع الصحة ، غير أن الملاحظ أن المقاربة المعتمدة من لدن السلطات الحكومية ذات الصلة ولاسيما رئاسة الحكومة الحالية في تنزيل هذا الورش الإصلاحي أفقدت العديد من المتتبعين والمهتمين والمهنيين بوصلة الأمل في رؤية قطاع حيوي ينهض من جديد على وقع الجمع بين تجويد الخدمات الصحية وتقريبها مجاليا وتحفيز الأطر الصحية باعتبارها اللبنة الأساسية لهذا الإصلاح.
بالمقابل نرى أن نجاح هذه التجربة رهين بمدى استيعاب الجميع حكومة وفاعلين مباشرين لعدة أبعاد أساسية أولها على مستوى البعد السياسي والمؤسساتي، لا يمكن أن نفصل تنزيل المجموعات الصحية الترابية عن النقاش العام حول التدبير غير المباشر للمرافق العامة ومدى مراجعة قانون المرافق العامة والمبادئ المرتبطة به وما يطرحه من تحديات مرتبطة بالشرعية الديمقراطية والمساءلة العمومية. فالمؤسسات الصحية كانت ولا تزال فضاء عمومي يخضع لمراقبة الدولة والقانون التنظيمي للمالية والرقابة البرلمانية، والمؤسسات الدستورية ذات اختصاص الرقابة المالية المواكبة والزجرية، والارتباط بمساهمات الجماعات الترابية…. واليوم نحن بصدد نقل جزء من سلطات التدبير وكذا شريحة كبيرة من المهنيين إلى كيانات جديدة ألا وهي المؤسسات العمومية ذات استقلال مالي بنظام قانوني وتدبيري خاص قد تطرح أسئلة حول مدى انسجامها مع القوانين والتنظيميات السالفة الذكر وأخرى ذات الصلة.
كما أن لا إصلاح بدون مراعاة العامل البشري في بعده الاجتماعي والحقوقي ، فرغم صدور القانون رقم 09.22 المتعلق بالوظيفة الصحية الذي جاء بمقتضيات جديدة حول المسار المهني والتحفيز، فإن الوضعية القانونية والعملية للعاملين ما تزال غامضة أمام تحولات التدبير الجديدة ولاسيما استدامة مركزية المناصب المالية لمهنيي الصحة المنقلين للمجموعات الصحية الترابية وما عرفه هذا الملف من تجاذبات كبيرة وردود حول مشروع قانون المالية لسنة 2025 ، وحق الحركة الانتقالية والاستقرار المهني والوظيفي، كما أن النظام الأساسي العام للوظيفة العمومية لسنة 1958 ورغم التعديلات الكثيرة التي طرأت عليه، ما يزال مرجعا أساسيا لمجموعة من الفئات في مواقع وظيفية مختلفة (الادارة المركزية لوزارة الصحة والحماية الاجتماعية، الوكالات، المجموعات الصحية الترابية…) فالخوف أن يؤدي الانتقال نحو المجموعات الصحية إلى خلق هشاشة قانونية أو ازدواجية في الأنظمة المطبقة على الموارد البشرية والمساس بوضعياتها، وهو ما يتنافى مع روح العدالة الاجتماعية والإنصاف.
اما على مستوى الضمانات المتعلقة بالاستدامة المالية والتمويلية باعتبارها الركيزة الأساسية للحفاظ على حقوق ومكتسبات الشغيلة الصحية وتوافر الخدمات الصحية وديمومتها والحكامة التدبيرية والإدارية، فقد تشكل أحد أكبر التحديات التي نواجهها اليوم ، وهنا تطرح أسئلة جوهرية من قبيل : كيف ستُمول المجموعات الصحية الترابية؟ هل سيتم الاكتفاء بالاعتماد على ميزانيات واعانات الدولة كما يحددها قانون المالية السنوي وفق مقتضيات القانون التنظيمي للمالية رقم 130.13؟ أم أن الأمر سيفرض البحث عن موارد إضافية قد تفتح الباب أمام منطق شبه تجاري يتناقض مع الطابع العمومي للخدمة الصحية؟ ولاسيما في ظل انفتاح باب الموارد لهذه المؤسسات على العديد من أصناف ومصادر التمويلات كما حددها قانون 08.22 والتي يمكن أن تشكل موضوع نقاش خاص، ولاسيما في ظل الفوارق المجالية للجهات.
ومن هنا نرى أن أي إصلاح لا يضع في اعتباره الاستدامة المالية على المستوى البعيد قد يتحول إلى مشروع جميل على الورق، لكنه غير قابل للاستمرار واقعيا. ولاسيما أن إنجاح هذه التجربة الفريدة يقتضي تكريس آليات دقيقة كالشفافية، المحاسبة، تقييم الأداء، التدبير المبني على النتائج، المشاركة، وتكامل الأدوار بين المركز والجهة. لكن التجربة الميدانية والنماذج التدبيرية في قطاعات موازية أظهرت أن غياب الوضوح في خطوط المسؤولية أدى بشكل عام فشل في تدبير قطاعات إنتاجية حيوية وعدم قدرتها على تحقيق النتائج المرجوة، وهنا قد يؤدي إلى تضارب في القرارات، وبالتالي إلى بطء في الاستجابة لحاجيات المواطن، خاصة أن الإصلاح لم يكن شموليا، حيث هم بالأساس الإطار التدبيري والتنظيمي في إطار ضيق، ولم يشمل مراجعة جذرية للبنية التشريعية التي تحكم قطاع الصحة وامتداداته القانونية، الاجتماعية، المجالية والتنموية، باعتباره ذات خصوصية منفردة بل حتى جل النصوص التنظيمية المصاحبة له لم تعزز هذه الخصوصية وتبصم على ابتكار اليات تحفيزية تكرسها ( التوظيف، الترقية، التقييم، نمط العمل، النظام التأديبي،انصاف ضحايا نظام الترقي،نظام تقاعد خاص الخ…)، كما أن هذا الإصلاح التشريعي لم يشمل الملائمة الضرورية للقانون الجنائي والمسطرة الجنائية والتي ما فتئت ان كانت بؤرة نقاش ومطالب صدحت لسنين طويلة بضرورة اعتماد قضاء صحي متخصص ، ومراجعة قانون الالتزامات والعقود المرتبطة بالمسؤولية الطبية والتمريضية والمسؤولية المرفقية، وكذا قوانين المالية والتأمين الإجباري عن المرض والتغطية الصحية، آليات الحكامة المالية، الاستجابة الشاملة وتنزيل المطالب المشروعة للشغيلة الصحية والضمانات الكاملة والواضحة المخلولة لها ( الهيئات المهنية، مصنف الكفاءات والأعمال، الأجر المتغير وعلاقته بتمكين القطاع العام من جاذبية خدماتية، إلى غيرها من المطالب المشروعة للشغيلة الصحية والتفاعل مع آراءها الاصلاحية…)، رغم المجهودات التي بذلت من لدن وزارة الصحة والحماية الاجتماعية ولاسيما مديرية الموارد البشرية والتنسيق النقابي في إطار الحوار القطاعي والمركزي وباقي الهيئات النقابية والجمعوية، فالإصلاح الشمولي يقتضي انسجاما بين كل هذه النصوص وجودتها حتى تضمن استقرارا قانونيا ووظيفيا يطمئن المستثمر والمواطن والمهني على حد سواء.
من جهة أخرى فالمواطن باعتباره محور هذا الإصلاح قد لا يهمه نظريا كثيرا النص القانوني أو المرسوم التنظيمي، بقدر ما يهمه أن يجد خدامات صحية ذات جودة وتوافر مستدامين في إطار ما هو عمومي، ومن هنا قد نؤكد أن نجاح المجموعات الصحية الترابية لن يقاس بعدد الاجتماعات أو الخطط، بل بقدرتها على تعزيز الأمن الصحي وضمان الجاهزية في مواجهة الأوبئة والطوارئ، والاستدامة واعتماد المقاربة التشاركية في التدبير وحكامته ونتائجه المحققة .
وفي الأخير يمكننا القول أن المجموعات الصحية الترابية كآلية تدبيرية غير مباشرة لقطاع الصحة العمومية ورغم أهمية التدبير غير المباشر وإيجابياته – يمكن ان نعتبرها _ مغامرة تدبيرية كبرى، قد تنجح إن هي احترمت الدستور وروح القوانين المنظمة للمرافق العامة والوظيفة العمومية والوظيفة الصحية، وأخذت بعين الاعتبار البعد الاجتماعي للعاملين والبعد المالي في حكامته واستدامته، واعتمدت حكامة إدارية رشيدة. لكنها قد تفشل إن ظلت مجرد هيكلة إدارية فوقية لا تراعي الواقع اليومي للمؤسسات الصحية ولا تحصن الحقوق المكتسبة للموارد البشرية.
فاعتبارنا كفاعلين نقابيين وصحيين، لا نعارض الإصلاح بل هو صلب مطالبنا، و نتمنى أن تنجح التجربة وتكون خطوة فعلية نحو تكريس الحق الدستوري في الصحة، لكن في المقابل ننبه أنه ذلك لن يتحقق إلا إذا كانت لدي الحكومة شجاعة سياسية لإجراء إصلاحات متوازية في التشريع والتمويل والموارد البشرية، لأن صحة المواطن لا تحتمل التجريب والمحاولة.